Ipertrofia Prostatica Benigna

INTRODUZIONE

Questa patologia che l’uomo quasi sicuramente incontrerà durante la sua vita è responsabile di quei disturbi che oggi  la comunità Urologica e Andrologica chiama LUTS.
L’acronimo significa Lower Urinary Tract Symptoms ovvero sintomi del basso apparato urinario dove per basso apparto urinario si intende la vescica e l’uretra.

CAUSE

Purtroppo negli ultimi anni ci si è resi conto che questa patologia è molto più complessa di come veniva descritta.
Ovvero si è capito che i sintomi non possono essere semplicemente legati all’ingrandimento della prostata e al relativo effetto di aumento della resistenza uretrale al passaggio dell’urina.
In effetti ciò si deduceva anche dal semplice fatto che l’intervento disostruttivo molte volte non risolve la sintomatologia, nonostante rimuova completamente la resistenza procurata dall’ingombro prostatico.

IL RUOLO DEL TESTOSTERONE 

Il testosterone da solo non causa l’ipertrofia prostatica, tuttavia lo sviluppo dell’ipertrofia prostatica richiede la presenza di androgeni testicolari durante lo sviluppo della prostata.
Le persone che hanno subito castrazione prima della pubertà o che per motivi genetici non producono testosterone non svilupperanno ipertrofia prostatica.

IL RUOLO DEI FATTORI INFIAMMATORI

Una risorsa addizionale di fattori di crescita che promuovono l’ipertrofia prostatica benigna potrebbe essere l’infiltrato infiammatorio che si osserva in molti uomini affetti da tale patologia.
Nel tessuto dell’ipertrofia prostatica si osserva la presenza di livelli significativi di IL-2 IL-4, IL-7, IL-17, Interferone gamma con i relativi recettori.

FISIOPATOLOGIA

L’ipertrofia prostatica aumenta la resistenza uretrale provocando cambiamenti compensatori nella funzione della vescica.

I cambiamenti sul muscolo vescicale (detrusore) indotti dall’ostruzione associati all’invecchiamento e ai cambiamenti nel sistema nervoso portano ai LUTS che sostanzialmente sono l’aumento della frequenza minzionale (il numero di volte in cui si deve andare a urinare durante la giornata), l’urgenza minzionale (l’improvvisa e impellente necessità di andare a urinare) e la nicturia (la necessità di alzarsi di notte per andare a urinare).

DIAGNOSI DI IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA

STORIA MEDICA

Ai fini della diagnosi è necessario identificare le cause della disfunzione del vuotamento o altre comorbidità che possono complicare il trattamento.
Bisogna quindi indagare la presenza di infezioni delle vie urinarie, diabete, malattie del sistema nervoso, stenosi uretrali e escludere la presenza di una contrattura del collo vescicale.

ESAME FISICO

L’esplorazione rettale andrebbe sempre eseguita.
Inoltre è necessario visitare i genitali esterni ai fini di escludere una stenosi del meato uretrale o una massa uretrale palpabile così come è necessario un esame dell’addome per escludere un globo vescicale.

Di tutto ciò la cosa più importante è l’esplorazione rettale che consente di stabilire in modo approssimativo le dimensioni della prostata.
Qualora fosse necessario determinare con precisione le dimensioni della prostata darebbe opportuno utilizzare l’ecografia transaddominale o transrettale.

ESAME DELLE URINE

L’analisi delle urine è importante soprattutto per identificare la presenza di ematuria o infezione, condizioni entrambe che stabiliscono che la causa del problema non è probabilmente l’ipertrofia prostatica.
Qualora il paziente presenti LUTS e abbia una storia di fumatore è fortemente suggerito eseguire anche le Citologie Urinarie.

UROFLUSSIMETRIA

L’esame più importante in caso di problemi urinari è l’uroflussimetria.
Questo esame dovrebbe entrate nello screening dei pazienti over 50 per diagnosticare precocemente i disturbi della minzione essendo un esame rapidissimo e totalmente non invasivo perché non prevede nemmeno il contatto fisico con il medico o con lo strumento.

Esame di screening perché sostanzialmente non Tuttle le persone si accorgono che hanno problemi minzionali e non si fanno vedere dall’Andrologo-Urologo.

L’esame consiste sostanzialmente nell’urinare in un WC che sia in grado di registrare elettronicamente i parametri di flusso urinario.
E’ fondamentale che la cosa avvenga in totale privacy perché urinare in presenza di persone nella stessa stanza è difficile e l’esame rischia di essere alterato.
E’ importante pure che l’esame avvenga in un contesto tranquillo senza mettere fretta al paziente e aspettando che lo stimolo minzionale sia adeguato ai fini di fare una normale minzione come accadrebbe a casa propria.
In terzo luogo è importante che all’esame venga sempre seguita la misurazione del residuo post-minzionale

Sono state redatte delle Linee Guida riguardanti l’Uroflussimetria.

• La misurazione del flusso è inaccurata se il volume vuotato è inferiore a 125 mL.
• Non esiste un valore di cut-off per il quale stabilire la necessità o meno del trattamento
• Il Valore di flusso massimo (Q Max) è più importante del Valore di flusso medio (Q Ave) nel definire la gravità della Ipertrofia prostatica benigna.
• Se il Q max è maggiore di 15 mL/s le procedure terapeutiche per ipertrofia prostatica benigna sono destinate ad avere minore successo.

IL RESIDUO POST MINZIONALE

E’ un parametro molto importante per definire lo stato di sicurezza del paziente.
Vale a dire che questo parametro che si misura semplicemente con l’ecografia dopo avere mandato il paziente in bagno a urinare e permette di stabilire se il paziente debba essere trattato farmacologicamente o chirurgicamente in tempi brevi.

TRATTAMENTO  DELL’IPERTROFIA PROSTATICA

WHATCHFUL WAITING

Una proporzione significativa di uomini con LUTS non sarà eligibile né per una terapia farmacologica né per una terapia chirurgica perché i pazienti non percepiscono i disturbi così fastidiosi da dovere accettare gli effetti collaterali di eventuali terapie.

Una volta che il paziente si presenta con questi sintomi bisogna rassicurarlo sul fatto che non sono dovuti a neoplasia e sul fatto che l’attesa NON porterà a conseguenze irreversibili.

TERAPIA CON BLOCCANTI ALFA ADRENERGICI

Il razionale della terapia con alfa bloccanti è basato sul fatto che la fisiopatologia clinica dell’ipertrofia prostatica benigna è in parte causata da ostruzione all’efflusso di urina dalla vescica.
L’importanza di questa ostruzione dinamica è dimostrata dal fatto che gli studi rilevano che il 40% dell’ipertrofia prostatica è costituita  da cellule muscolari lisce che si contraggono in risposta alla noradrenalina.
Bloccando i recettori alfa adenergici con questi farmaci si blocca la contrazione di queste cellule muscolari lisce, creando uno stato di “rilassamento” che riduce la resistenza al passaggio dell’urina attraverso la porzione di uretra prostatica, ma anche favorisce il rilassamento del collo vescicale.
In questa immagine è possibile vedere la distribuzione dei recettori sui quali agiscono i farmaci alfa bloccanti.

Questi sono gli alfa bloccanti attualmente disponibili in Italia.

• Terazosina
• Doxazosina
• Tamsulosina
• Alfuzosina

TERAPIA CON INIBITORI DELLE 5 ALFA REDUTTASI

Il razionale di queste terapie è basato sull’osservazione del fatto che lo sviluppo embrionario della prostata è dipendente dal Diidrotestosterone.

Il testosterone viene convertito in diidrotestosterone dall’enzima 5 alfa redattasi.
La carenza genetica di questo enzima porta infatti alla formazione di una prostata rudimentale e alla femminizzazione dei genitali esterni.
L’efficacia di questi trattamenti è legata al fatto che  si ottiene una riduzione del volume prostatico entro 6 mesi di terapia.
Dal momento che il meccanismo di azione è legato alla riduzione del volume prostatico, i pazienti che rispondono meglio al trattamento sono quelli con prostate molto grandi.

Esistono 2 tipi di farmaci che ottengono questo effetto:

• Finasteride: un inibitore competitivo delle 5 Alfa reduttasi di tipo II
• Dutasteride: un inibitore delle 5 alfa reduttasi di tipo I e di tipo II

Gli studi hanno dimostrato che questi farmaci sono in grado di ridurre il volume prostatico fino al 20 %.